DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO 
(Art 47 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445) 

I  sottoscritt 
	-- 	- --------------------------------------------------____ 
	nat   a 	(       )il 	
residente a Serdiana (CA) nella via/piazza 	______________________n.____
codice fiscale 
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DICHIARA 
Ai sensi dell'art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 che per l'anno 2013 il proprio nucleo familiare ha percepito le seguenti somme non assoggettate a IRPEF: 

NATURA DEL REDDITO DEL PROPRIO NUCLEO FAMILIARE 	TOTALE EURO 	
Pensione di invalidità civile, cecità, sordomutismo 		
Indennità di accompagnamento 		
Pensione sociale o assegno sociale 		
Rendita inail per invalidità permanente o decesso 		
Pensione di guerra o reversibilità di guerra 		
Altre entrate 	(lavori saltuari e/o occasionali) 		
Altre entrate 	(aiuti da parte di familiari e/o parenti) 		
Altre entrate 			
	TOTALE 		
Serdiana, lì 	_ 
Dichiarante 
(firma per esteso e leggibile)